1、空氣傳播的嚴重性
當前的新型冠狀病毒肺炎之所以來(lái)勢洶洶，是因為這種病毒主要靠空氣傳播也就是呼吸道感染，這種感染的嚴重性在于以下幾方面：(1) 暴發(fā)性——在短時(shí)間內能造成大量人群感染，例如2003年的“非典”。(3) 感染劑量特別低——例如吃進(jìn)1億個(gè)兔熱桿菌才能使人感染，而吸入10~50個(gè)兔熱桿菌就會(huì )發(fā)病。(4) 可轉化成接觸傳播——當微生物氣溶膠沉積到身上、手上或其它手可觸及的表面上，再通過(guò)接觸易感染部位（例如眼睛）同樣也可以發(fā)生感染，所謂“凡經(jīng)空氣傳播的也能經(jīng)接觸傳播”。據WHO官員指出，當前新型冠狀病毒肺炎死亡率低于非典，前者約2%~3%，后者達百分之十幾。確實(shí)是這樣，截止到2003年8月7日，6個(gè)月的時(shí)間內，非典疫情擴散到34個(gè)國家和地區，累計報道疑似病例8437例子，916人死亡，比例為10.85%。但是新型肺炎才爆發(fā)一個(gè)多月，我們必須保持高度警惕！病人的講話(huà)、咳嗽和打噴嚏，都可以釋放出氣溶膠微粒。一聲咳嗽最多可噴出3500個(gè)微粒，相當于正常說(shuō)話(huà)5分鐘排出的微粒數，而一個(gè)噴嚏噴出的微粒數又比咳嗽時(shí)大近百倍至千倍。為了防止接觸到帶菌微粒，人體保護措施有口罩、面罩、護目鏡、隔離防護服等?？谡植粌H適用于非病人，也適用于病人?？谡植牧蠎哂休^高的微粒過(guò)濾效率和較小的通氣阻力。如果以≥0.5μm微粒衡量，16層紗布效率也就不到10%，而且阻力大，吸濕嚴重，反而促使細菌生長(cháng)繁殖，是不可取的。理想的是用聚丙烯纖維濾紙來(lái)做。我國標準對口罩分為兩類(lèi)，即KN和KP，分別對應于美國的N類(lèi)和P類(lèi)。所謂N（或KN）95口罩就是對中值粒徑為0.075μm的氯化鈉顆粒的過(guò)濾效率達到95%，據計算，對≥0.5μm微粒效率就可以達到99.97%。氯化鈉微粒即固態(tài)微粒，也就是非油性或液態(tài)微粒。所以報道上僅說(shuō)“N95口罩是對非油性微粒效率達到95%的口罩是不完整的”，因為它缺了最主要的特征：微粒大小。
病人噴出的微粒是含液體的。據研究，飛沫飛出2秒后，即因蒸發(fā)而變小，直徑只有原來(lái)的1/5左右。所以病人噴出的大顆粒，瞬間就變成所謂“飛沫核”，即我們常說(shuō)的氣溶膠，它可隨氣流而飛到更遠，所以病房中不是病人咳嗽時(shí)才會(huì )發(fā)生含菌（病毒）微粒，而是平時(shí)也有很小的含菌（病毒）微粒漂浮在室內空氣中，人員密集場(chǎng)所更是如此。小微?？梢赃M(jìn)入肺泡，而肺泡最易感染。美國曾報道這樣一個(gè)例子：一個(gè)空洞型肺結核病人，每小時(shí)通過(guò)呼吸可排出13個(gè)傳染性飛沫核，在4周時(shí)間里可使27人被感染。所以，早有學(xué)者指出，那種認為飛沫在空氣中前進(jìn)不足1米，而得出所謂“三英尺外沒(méi)危險”的結論是錯誤的。所以，戴口罩不僅僅是防止面對面的傳染，而是為了防止吸入散布于空氣中的“飛沫核”，是重要的第一道隔離。
通過(guò)上面分析，可知造成氣溶膠（飛沫核）和飛沫可能傳開(kāi)來(lái)的環(huán)境因素如下：(1) 空間相對窄小并且封閉，使得傳染性微粒越聚越多(2) 局部或全面通風(fēng)量不足，使得傳染性微粒得不到稀釋?zhuān)_到了足以傳染致病的濃度（所謂感染劑量）。(3) 有傳染性微粒的空氣再循環(huán)，增加了感染的幾率。(4) 在壓差作用下傳染性微粒通過(guò)縫隙由一側向另一側滲透，或者在氣流帶動(dòng)下，由一端向另一端轉移，提供了增加濃度的機會(huì )。因此，正如美國CDC在1994年發(fā)布的《衛生保健設施中防止結核分支桿菌傳播指南》中指出的，一切控制氣溶膠和飛沫傳播的目的，都在于防止傳播或降低傳染性氣溶膠和飛沫的濃度。所以，為了防止病房?jì)群諝饴┬购团胖敛》恐獾泥徥一颦h(huán)境，也為了進(jìn)一步保護進(jìn)入病房的醫護人員或病房?jì)绕渌∪耍ǚ菃稳瞬》浚?，即使帶了口罩也因室內菌濃度高而吸入可致病的劑量，就要通過(guò)負壓隔離病房及其凈化空調系統、緩沖設施等稀釋、降低室內菌濃，實(shí)現二次隔離。二次隔離應盡可能著(zhù)眼于動(dòng)態(tài)控制，即動(dòng)態(tài)下的隔離，即在開(kāi)關(guān)門(mén)、人進(jìn)出、床邊診治、室內走動(dòng)的動(dòng)態(tài)情況下，最大限度地降低室內的、醫生身邊的、外泄的含菌（病毒）微粒濃度，防止其傳播到更遠。所謂要高負壓、全新風(fēng)、聯(lián)鎖密封門(mén)的做法，是一種不完整的認識。動(dòng)態(tài)的二次隔離措施在北京市地方標準《負壓隔離病房建設基本配置要求》和報批的國標《醫院潔凈護理與隔離單元技術(shù)標準》中有詳盡條文，這里不展開(kāi)了。這里僅就應用空氣凈化技術(shù)做好二次隔離的要者（特別是既有病房）說(shuō)明幾點(diǎn)：(1) 病房必須是負壓（-5Pa即可），因此要排風(fēng)。(2) 排風(fēng)必須要有高效過(guò)濾器（最好達到C類(lèi)標準），以保護環(huán)境，衛生間排風(fēng)也如此。(3) 有了排風(fēng)的高效過(guò)濾器，室內就可以用循環(huán)風(fēng)，因此通風(fēng)口上只要有高中效甚至中效過(guò)濾器即可。采用全新風(fēng)時(shí)，排風(fēng)口仍應有高效過(guò)濾器。(4) 既然用經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾器的風(fēng)循環(huán)，高效過(guò)濾器排（回）風(fēng)裝置就必須保證不漏。生物安全實(shí)驗室要保證這一點(diǎn)，規定要有在線(xiàn)掃描檢漏裝置，有專(zhuān)人值管。負壓病房的數量比生物安全實(shí)驗室不知要多多少倍，那樣要求是做不到的。漏主要在邊框，在上述兩本規范以及《潔凈室施工及驗收規范》中，都提到可用邊框不漏的動(dòng)態(tài)氣流密封負壓高效排風(fēng)裝置。(5) 排（回）風(fēng)口必須設置在床頭—側下方，改造的病房可以沿床頭墻下邊安排一橫向排風(fēng)管，排風(fēng)口和裝置會(huì )突出墻面，但不會(huì )影響床。(6) 如是新建病房，當然可以在床一邊醫護人員站立位置和床尾的頂棚上各設一主送風(fēng)口和次送風(fēng)口；改造的只能在頂上設一個(gè)送風(fēng)口時(shí)，應該設在床尾頂棚上。(7) 幾人一個(gè)病房特別是要注意不能使一個(gè)病人處于另一個(gè)病人的下風(fēng)向。如能一張床一個(gè)送風(fēng)口一個(gè)回風(fēng)口當然好，只能設一個(gè)送風(fēng)口時(shí)，應設在室中間頂棚上，而每床床頭下方皆應如上述設置回風(fēng)口。(8) 為避免病人有吹風(fēng)感，送風(fēng)口風(fēng)速不宜大于1m/s，而且風(fēng)口應采用可調百葉。(9) 一定要隔出一個(gè)緩沖間，其長(cháng)度要能容納一張床，否則只適合可做輪椅病人的病房。高度可低一些，不低于2.1m。(10) 緩沖間一定要用高效過(guò)濾器送風(fēng)，換氣次數最好60次。最簡(jiǎn)易時(shí)可以一風(fēng)機帶一個(gè)薄的高效過(guò)濾器作為自?xún)羝靼苍陧斏匣驂ι?。?shí)測和理論計算都表明隔離效果可使外泄菌濃降低約20倍，而僅靠壓差只能降低幾倍。(11) 緩沖間兩邊的門(mén)一定不能聯(lián)鎖，無(wú)需密封門(mén)，只需規定一門(mén)不關(guān)，另一門(mén)不去開(kāi)。(12) 如果在病區入口也設一間緩沖室，對內外都保持正壓，則更好。(13) 臨時(shí)病房，如果住2人，床應在兩側墻邊，不要在一邊并排放。沒(méi)有空調系統時(shí)，可在窗上安一帶高效過(guò)濾器的風(fēng)機箱，風(fēng)量相當于2次換氣即可。必要時(shí)病房門(mén)上開(kāi)一小窗。(14) 醫院空調系統（不是病房的）回風(fēng)口應按原衛生部有關(guān)規定和《綜合醫院建筑設計規范》，安上能對含菌微粒有95%效率的過(guò)濾器，這就要安高中效過(guò)濾器，而且要選用超低阻的。安中效過(guò)濾器則效率差一些。日本《空氣凈化手冊》也指出最后的飛沫核是被回風(fēng)吸走的，見(jiàn)圖1。(15) 空調系統只需在新風(fēng)口和回風(fēng)口上安上阻隔式空氣過(guò)濾器，拒菌粒于系統之外。在系統中不應安裝臭氧、紫外等消毒裝置，前者對人有影響，后者當不能把細菌立即殺死時(shí)，它可以“光復生”，可以變異，變得更強。當已知病毒變異了，其后果不堪設想。所以當年非典時(shí)，WHO專(zhuān)家也有此建議。非典過(guò)后我國制定了多部技術(shù)標準，促進(jìn)了我國疾病隔離技術(shù)的進(jìn)步，并使我國新型冠狀病毒到來(lái)之際能夠即刻全國緊急動(dòng)員，采取了受到WHO稱(chēng)贊的各項措施。相信在此次疫情過(guò)后，我國的傳染病隔離預防水平必將得到極大提高。
